التهاب آپاندیس (آپاندیسیت)

(Appendicitis)

آپاندیسیت (Appendicitis)

به التهاب و عفونت آپاندیس گفته می شود. آپاندیس یک لوله ی انگشتی کوچک برآمده از روده ی بزرگ در محل اتصال آن با روده ی کوچک است. آپاندیسیت حاد به علت انسداد الومن آپاندیس به وجود می آید. افزایش فشار منجر به اختلال جریان خون، عفونت باکتریال، پاسخ التهابی و درنتیجه نکروز بافتی می شود.

تظاهرات بالینی
علایم شکمی به طور کلاسیک به صورت درد مبهم با لوكاليزاسيون ضعیف و منتشر در اطراف ناف یا اپی گاستر شروع می شود که معمولا طی ۱۲ تا ۲۴ ساعت شارپ تر و لوکالیزه تر در RLQ (نقطه ی مک بورنی) می گردد.

به طور تیپیک بعد از شروع درد شکمی مبهم، تریاد کلاسیک عبارتند از بی اشتهایی، تهوع و استفراغ. این علایم برای آپاندیسیت حساسیت و ویژگی ندارند.

یافته های معاینه ی فیزیکی ممکن است وجود داشته باشند : تندرنس نقطه ی MCBurney، نشانه ی Rovsing، نشانه ی پسوآسی، نشانه ی ابتراتور و تندرنس معاینه ی مقعدی م تب در آپاندیسیت، یافته ی نسبتا دیررس است و به ندرت از ۳۹ | درجه ی سانتی گراد فزونی می یابد، مگر پارگی یا عوارضی دیگر بروز
کنند.

در آپاندیسیت ابتدا درد مبهم پری آمبلیکال یا اپیگاستریک، سپس تریاد بی اشتهایی، تهوع و استفراغ و بعد از ۱۲ تا ۲۴ ساعت درد لوکالیزهای نقطه ی مک بورنی در RLQ را داریم.

می بینید به طور کلاسیک آپاندیسیت با مهاجرت درد از ناحیه ی اطراف ناف به RLQ همراه است. ولی تظاهرات آتیپیک متعدد به علت تنوع محل آناتومیک آپاندیس (مثل رتروسکال، رتروایلثال) بروز میکنند.
درد RLQ برای تشخیص آپاندیسیت حاد در ۸۱ درصد موارد حساس و در ۵۱ درصد موارد ویژه است. مهاجرت درد پری آمبلیکال به RLQ در ۶۴ درصد موارد حساس و در ۸۲ درصد موارد ویژه ی آپاندیسیت حاد می باشد.
اگر پارگی آپاندیس بروز کند ممکن است درد شکمی بهبود یابد ولی اگر پریتونیت منتشر بروز کند، علایم بدتر می شوند.

برای تشخیص آپاندیسیت یافته های ذیل را به خاطر بسپارید

• درد مبهم اطراف ناف
• بی اشتهایی، تهوع و استفراغ
• تب Low- grade
• درد و تندرنس RLQ

تشخیص های افتراقی:

• يورترولیتیاز (سنگ حالب)
• تورشن بیضه یا تخمدان
• پارگی کیست تخمدان
• دیورتیکولیت یا PID
• بیماری IBD مثل بیماری کرون

اوردر:

• تشخیص کلینیکی
• آزمایش CBC
• آزمایش U/ A
• آزمایش Pregnancy Test
• رادیوگرافی ساده ی شکم (PAR)
• سونوگرافی
• سی تی اسکن
• تحت نظر گرفتن
• رژیم NPO
• تعبیه IV Access
• آنتی بیوتیک تراپی
• ضد درد
• مایعات وریدی
• آپاندکتومی

تحليل
تشخیص کلینیکی:
تشخیص آپاندیسیت عمدتأ بالینی است. عواملی که احتمال آپاندیسیت را افزایش میدهند به ترتیب کاهش اهمیت عبارتند از:
1- درد RLQ
2- رژیدیته
3- مهاجرت درد به RLQ
4- درد قبل از استفراغ
5- نشانه ی پسوآس مثبت
6- ریباند تندرنس
7-گاردینگ

✍باید دانست بیمار مبتلا به آپاندیسیت معمولا ترجیح میدهد به پشت بخوابد و رانها به ویژه ران راست را جمع کند زیرا هرگونه حرکتی درد را افزایش میدهد.
اگر از بیمار بخواهید حرکت کند به کندی و با احتیاط این کار را می کند. حداکثر تندرنس در نقطه ی مک بورنی وجود دارد و ریباند تندرنس نیز معمولا یافت می شود. نشانه ی Rovsing مثبت است یعنی فشار لمس در LLQ باعث درد در RLQ می شود.
نشانه ی پسوآس مثبت است یعنی اگر بیمار به طرف چپ بخوابد و معاینه گر به آهستگی، ران راست را اکستانسيون بدهد، درد ایجاد می شود.
نشانه ی ابتراتور مثبت است یعنی اینترنال روتاسیون پاسیو ران راست در حالت فلکسیون و در حالتی که بیمار به پشت خوابیده است باعت درد می شود.
رژیدیته عضلانی ناشی از انقباضی عضلات در بالای صفاق جداری ملتهب وجود دارد و گاردینگ ناشی از مقاومت بیمار در مقابل افزایش درد ناشی از انقباض عضلانی به علت تحریک صفاق جداری ملتهب در زیر آنها می باشد. اگر آپاندیس ملتهب در پوزشن قدامی باشد تندرنس (لمس دردناک) و ریباند تندرنس (احساسی درد در برگشت) در RLQ و به ویژه نقطه ی مک بورنی وجود خواهند داشت. اگر تشخیص آپاندیسیت حاد در بالغین روشن نباشد، مطالعات اضافی از جمله U/ A ،CBC ، تست حاملگی و رادیوگرافی صورت می گیرند.

آزمایش CBC:

لکوسیتوز خفیف از ۱۰۰۰۰ تا ۱۸۰۰۰ در میلی متر مكعب معمولا در بیمار مبتلا به آپاندیسیت حاد بدون عارضه وجود دارد و غالبا با غلبه ی متوسط PMN ها می باشد.
ولی توجه داشته باشید که شمارش WBC متغیر است. WBC بیش از ۱۸۰۰۰ در ميلی متر مکعب در آپاندیسیت بدون عارضه معمول نیست ولی احتمال پرفوراسیون آپاندیس با یا بدون آبسه را مطرح میکند.

افزایش WBC حساسیت دارد ولی دارای ویژگی بسیار پایینی برای آپاندیسیت می باشد. ارزش پیشگویی کننده ی مثبت و منفی لکوسیتوز برای آپاندیسیت حاد به ترتیب ۹۲ درصد و ۵۰ درصد می باشد.

آزمایش U / A :

آنالیز ادرار برای R / O دیگر تشخیص ها مثل اورولايتیاز (سنگ ادراری) یا UTI (عفونت دستگاه ادراری) مهم است ولی پیوری و هماچوری در صورتی که آپاندیس ملتهب بر روی حالب قرار گرفته باشد، بروز میکنند. هرچند تعدادی WBC یا RBC به علت تحریک حالب یا مثانه به وسیله ی آپاندیس ملتهب در UA ممكن است گزارش شود ولی باکتریوری در نمونه ی ادرار به دست آمده از طريق کاتتر عموما در آپاندیسیت حاد دیده نمی شود.

مهم:
در آپاندیسیت حاد بدون عارضه لکوسیتوز ۱۰۰۰۰ تا ۱۸۰۰۰ معمول است ولی بیش از ۱۸۰۰۰ به علت پرفوراسیون یا آبسه می باشد. وجود تعدادی MBC یا RBC درU/ A
بیمار مبتلا به آپاندیسیت حاد ممکن است ولی باکتریوری در نمونه ی ادرار به دست آمده از طریق کاتتر دیده نمی شود.

تست حاملگی :
انجام تست حاملگی برای R/O
علل ژنیکولوژیک درد شکم مثل EP صورت می گیرد.

رادیوگرافی PAR:
رادیوگرافی ساده ی شکم (PAR) غالبة غیرطبیعی است ولی ویژگی برای آپاندیسیت حاد ندارد.
این یافته های احتمالی عبارتند از فکالیت آپاندیسی، گاز آپاندیسی، ایلئوس پارالیتیک لوکالیزه، محو شدن عضله ی پسوآس راست و هوای آزاد.

مهم:
اگر چه PAR به عنوان بخشی از ارزیابی عمومی بیمار مبتلا به شکم حاد به طور روتین انجام می شود ولی به ندرت در تشخیص آپاندیسیت حاد مفید است ولی در R / O پاتولوژیهای دیگر اهمیت دارد.

سونوگرافی :
US
یک حساسیت بالا دارد ولی در ارزیابی آپاندیس پاره شده یا آپاندیس واقع شده در محل آتیپیک مثل رتروسکال محدودیت دارد. تشخیصی سونوگرافیک آپاندیسیت حاد دارای حساسیت ۵۵ تا ۹۵ درصد و ویژگی ۸۵ تا ۹۸ درصد می باشد.

سونوگرافی آپاندیسیت حاد درصورتی مثبت درنظر گرفته می شود که آپاندیس در جهت AP دارای قطر ۶ میلی متر یا بیشتر باشد.
وجود آپاندیکولیت (Appendicolith )تشخیصی را مسلم میکند. وجود ضخیم شدگی دیواره ی آپاندیس و مایع اطراف آپاندیس شدیدا مشکوک می باشد. سونوگرافی اپاندیس طبیعی با قطر ۵ میلی متر یا کمتر تشخیص آپاندیسیت حاد را R/O می کند.
اگر آپاندیس دیده نشود یا توده یا مایع اطراف سكوم مشخص نباشد، نتیجه ی سونوگرافی غیرقطعی است. اگر تشخیص آپاندیسیت حاد با سونوگرافی R / O شد، بقیه ی حفره ی شکم برای تشخیص های دیگر باید مورد جستجو قرار گیرد.

در زنان سنین توالد و تناسل،اعضای لگنی باید از طریق سونوگرافی ترانس ابدومینال یا آندو واژینال برای R/ O پاتولوژی ژنیکولوژیک به عنوان علت درد حاد شکم مورد بررسی قرار گیرد.

می بینید تکنیک سونوگرافی ارزان، سریع، بدون نیاز به کنتراست و قابل انجام در زنان حامله می باشد. در سونوگرافی، اپاندیس به صورت لوب بدون حرکت دودی روده و کور دیده می شود که از سكوم منشا می گیرد. تکنیک مورد استفاده Graded Compression US می باشد.

هشدار:
دیدن آپاندیکولیت در سونوگرافی، تشخیص آپاندیسیت حاد را قطعی میکند، ولی ضخیم شدگی دیواره ی آپاندیس و وجود مایع در اطراف آن شدید مشکوک به آپاندیسیت حاد است.

سیتیاسکن :
سی تی اسكن نسبت به US حساس تر است (۹۸ درصد در مقابل ۸۷ درصد)
ولی ویژگی کمتری دارد (۹۵ درصد در مقابل ۹۷ درصد)، یافته های CT اسكن حاکی از آپاندیسیت حاد عبارتند از التهاب اطراف سکوم، آبسه، فلكمون اطراف آپاندیس یا تجمع مایع. CT اسکن یک روش عالی در تعیین پروسه های التهابی دیگر مقلد آپاندیسیت می باشد. بعضی از منابع مینویسند CT اسکن شکم با کنتراست دارای حساسیت ۹۰ تا ۱۰۰ درصد و ویژگی ۹۱ تا ۹۹ درصد است.

تحت نظرگرفتن :

نه بی جهت مداخله جراحی نمایید و نه بدون تشخیص درست بیمار را ترخیص کنید.

هشدار:
برای جلوگیری از مداخله ی جراحی زودرس یا ترخیص بیمار با تشخیص نامطمئن، بیمار با تظاهرات آتیپیک را همراه معاینه ی شکمی سریال Observe کنید. بیماران کمتر از ۵ سال و نیز سالخوردگان با میزان تشخیص ندادن اپاندیسیت بیشتری همراه هستند که با موربیدیته و مورتالیتهای بالایی همراه می باشد.


توجه داشته باشید آپاندیسیت شایعترین اورژانس خارج رحمی در حاملگی است و انسیدانس آن همانند بیماران غیر حامله است.

اگر پرفوراسیون و پریتونیت رخ دهد، مورتالیته ی جنین بالا خواهد بود. بیماران مبتلا به AIDS در خطر بیشتری نسبت به عوارضی آپاندیسیت هستند زیرا تشخیص به علت علایم GI همزمان و وضعیت ضعف ایمنی به تأخیر می افتد. احتمال آپاندیسیت را با نمره ای آلوارادو (Alvarado Scale) بررسی می کنند. این سیستم برای بهبود تشخیصی آپاندیسیت پایه گذاری شده است و از هشت اندیکاتور تشکیل شده است.
جمع نمرات ۱۰ می باشد. اگر نمرهای بیمار ۹ تا ۱۰ باشد تقریبا مطمئن می شویم که آپاندیسیت دارد.

در نتیجه Work-up بیشتر سودی ندارد و بیمار باید به اطاق عمل برود. اگر نمره ی بیمار ۷ تا ۸ باشد با احتمال زیاد آپاندیسیت دارد و نمره ی ۵ تا ۶ با آپاندیسیت سازگار است ولی تشخیصی نیست. سی تی اسکن یقینا در بیماران با نمره ی ۵ تا ۶ مناسب است و در بیماران با نمرهای ۷ تا ۸ می توان سی تی اسكن انجام داد ولی قضاوت در مورد سی تی اسکن بیماران با نمره ی صفر تا ۴ مشکل است زیرا احتمال آپاندیسیت بسیار کم است (ولی غیرممکن نیست و از طرفی سی تی اسکن یک روش تشخیصی گران است و احتمال عارضه، در تماس با اشعه و رادیاسیون وجود دارد.

رژیم NPO:

قبل از جراحی بیمار باید NPO باشد.

دسترسی وریدی:

هم به جهت احتمال جراحی و هم برای هیدراسیون بیمار، دسترسی وریدی ضرورت دارد.

آنتی بیوتیک تراپی:

آنتی بیوتیک ها باید بیهوازی ها، انتروکوکها و فلور روده ی گرم منفی را پوشش دهند. می توانید از مونوتراپی با یکی از داروهای ذیل استفاده کنید.

Piperacilin - Tazobactam (zosyn, Inj 3.375mg, B) 3.375mg IV over 30 min a 6h.

Ampicillin - Sulbactam (Unasyn, Inj 3g, B) 3g IV q 6h.

ضد درد :

تجویز ضد درد مخدر کوتاه اثر مثل فنتانیل ترجیح دارد زیرا می توان در صورت ضرورت با نالوكسون آن را برگرداند.

Fentany (Suplimaze, In 0.5mg/10ml, C) 0.01-0.02 mg/kg IM

مایعات وریدی:

به جهت NPO بودن بیمار، تجویز مایعات جهت جلوگیری از دهیدراتاسیون لازم است.

آپاندکتومی :

بدیهی است در صورت تشخیص قطعی درمان با آپاندکتومی است. اگر بعد از Evaluation و Observation، تشخیص دقیق معلوم نیست در این صورت بیمار درد شکمی غیر اختصاصی دارد و می تواند با فالوآپ ترخیص گردد و دستورات لازم به بیمار و همراهان داده شود. که در صورت بدتر شدن وضعیت یا افزایش درد، تب یا تهوع مراجعه نماید.

هشدار:

پزشک تیزبین مراقب است تا درد شکم و استفراغ را بدون درنظر گرفتن دقیق آپاندیسیت (به ویژه در صورت عدم وجود اسهال) به گاستروانتریت نسبت ندهد.