اصول گزارش نویسی پرونده بیمار

تبادل اطلاعات درمورد بیمار به صورت نوشتاری و یا گفتاری بین گروه مراقبت کننده بهداشتی درمانی را گزارش گویند.

برقراری ارتباط حرفه ای موثر بین اعضاء گروه بهداشتی - درمانی به وسیله گزارش­دهی به یکدیگر صورت می گیرد.

ثبت و گزارش اطلاعات مناسب ، دقیق و صحیح اعضاء گروه بهداشتی درمانی ازجمله پرستاران میتواند برنامه مراقبتی سازمان یافته و جامعی را برای مراقبت ازمددجو برنامه ریزی واجرا نماید که نتیجه آن ارتقاء کمی و کیفی برنامه مراقبتی خواهد بود.

گزارش بیماران از طریق ثبت در پرونده (Record)، گزارش شفاهی (Report) یا مشاوره (Consultation) صورت می گیرد.

در انتهای هر نوبت کاری در بیمارستان، پرستاران به پرستاران شیفت بعدی، گزارش شفاهی و کتبی خود را ارائه می­نمایند.

از مهمترین مسئولیت های پرستار نوشتن گزارش بیماران و دادن گزارش شفاهی به دیگر همکاران حرفه­ای (پزشک، پرستار، مسئول آزمایشگاه و...) می­باشد که در افزایش کیفیت مراقبت از بیماران اهمیت بسزایی دارد.

اهداف گزارش نویسی

• برقراری ارتباط اولین هدف ثبت گزارش بیماران، در جریان قرار دادن دیگر افراد گروه بهداشتی – درمانی از وضعیت بیمار و اقدامات درمانی است.
• برنامه ریزی مراقبتی براساس داده های روزانه و تغییر وضعیت بیمار و پیشرفت وی برنامه مراقبتی طراحی می شود.
• برآورد کیفیت براساس گزارش ثبت شده در پرونده بیمار، به کیفیت مراقبت از وی پی برده می شود.
• در صورت وجود مشکلات، برای بهبود کیفیت مراقبت از بیمار، آموزش هایضمن خدمت برگزارمی گردد.
• همچنین برای انتخاب استانداردهای مراقبتی، از پرونده بیماران نیز استفاده می شود.
• پاسخ گویی به مسائل قانونی و مالیگزارشات ثبت شده در پرونده بیمار، به عنوان مدرک قانونی است.
• در صورتی که بیمار یا خانواده وی شکایتی در مورد کیفیت مراقبت داشته باشند، بهترین منبع و مدرک، پرونده بیمار می باشد.
• بنابراین ثبت گزارش بایستی دقیق، صحیح و به موقع صورت گیرد.
• بیماران هزینه درمانی خود را براساس گزارشات ثبت شده در پرونده که چه نوع مراقبت هایی را دریافت نموده اند، حساب و پرداخت می نمایند.

آموزش گزارشات موجود در پرونده بیمار، برای آموزش دانشجویان گروه پزشکی استفاده می گردد.

تحقیق پژوهشگرانی که درزمینه حل مشکلات بهداشتی – درمانی فعالیت دارند، به بررسی و مطالعه پرونده بیماران می پردازند و اطلاعات لازم را کسب می نمایند و راهکارهای مناسب را ارائه می دهند.

تاریخ اطلاعات و یافته های بهداشتی – درمانی بیمار، ممکن است در سال های بعد مورد نیاز باشد. به همین دلیل اطلاعات درج شده در پرونده بیمار، ارزش تاریخی دارد.

اعتباربخشی سازمان بهداشتی با استفاده از گزارش های ثبت شده، مراقبت های استاندارد را به دست آورده و تعریف می نماید.